[별지 제4호서식] <개정 2013ㆍ1ㆍ11, 2015ㆍ11ㆍ20>								(앞 면)
공 적 조 서
성 명				(한자)
생년월일				군 번 (군인의 경우)
성 별	( 남, 여 )			국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업				소 속
직 위				직급 또는 계급
추천훈격				추천순위
공적분야				공적기간
공적요지(70자 이내)
◦ ◦ ◦
조 사 자
소 속				직 위
직급 또는 계급				성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2024년 월 일
추 천 관	직위 :				성명 :				관인
			210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
주 요 경 력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
※ 실제 시정발전유공과 관련된 공적을 구체적으로 기재하고, 기타 공적과 무관한 품성, 가족사항, 과거 타 기관·단체에서 업적 등은 기재하지 말 것.

공  적  사  항

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소속(주소)	안동시
직위(직급)		생년월일		-
성 명		(漢字)

2. 현지조사 확인내용

○ 품   성

○ 지역여론(공․사생활 등)

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

2024년    월    일

(현지조사자)

소 속 :

직 위 :                   성 명 :            (인)

정부포상업무지침 준용 서식(별첨서식 8)

시장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격
주소(소속)		직위(직급)

□ 동의내용

위 본인은 시장 표창 대상자로 추천됨에 따라, 안동시 및 관련기관에서  ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것(성명,주소,생년월일 영구보유)  ② 표창 대상자 선정 제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, ③ 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 홈페이지 또는 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 표창관련 민원이 야기되거나 정부포상업무 지침 등의 추천제한 사유에 해당되어 표창철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.     .     .

성명                     (서명/인)